上海地铁乘客被屏蔽门夹住后身亡,有关部门已介入,事件原因是什么?车站是否需要担责?

最新: 1 月 25 日,@上海地铁 shmetro 发布 “1 月 22 日” 情况说明: 当天下午 4 点 30 左右,15 号线祁安路站一名老年…
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最新进展 · 上海地铁乘客被屏蔽门夹住后身亡
交通运输部警示通报上海地铁乘客伤亡事件,称全自动运行线路应全程监视列车运行状态3 个事件进展
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今天上午上班的路上看到新闻,为死者惋惜的同时,作为从业者的我们都十分关切地进行了讨论。基于目前流出的监控录像及了解到的信息,尝试跟大家一同探讨下到底发生了什么事?谁该为悲剧负责?有没有方式能避免悲剧?

特别声明:事故原因及责任认定以官方发布为准。

一、到底发生了什么?直接致死的原因是?

事情被大家所知晓是在1月24日,实际发生是在1月22日,当天下午4点半左右,一名老年女乘客在上海地铁15号祁安路地铁站下车时被站台门夹住,车站工作人员激活紧急关闭按钮截停列车,并拨打120送医救治,抢救无效死亡。

略讽刺的是,事发的第二天就是这条号称“国内全自动驾驶等级最高的轨道交通线路”开通一周年的日子。

我们先从时间线上尝试还原事件的经过:

1. 乘客下车时被屏蔽门夹住(屏蔽门就是站台的玻璃门,监控无法看清楚车门的状态,从后续的一系列情况推测,乘客的衣服很可能被车门夹住);

2. 车站的工作人员发现后第一时间上前处置,尝试把乘客拉出来;

3. 此时因为该屏蔽门处于未完全关闭状态(通过屏蔽门上方的门头灯是闪烁状态判断),列车在自动信号状态下无法动车;

4. 工作人员发现无法将乘客拉出,选择尝试用屏蔽门钥匙“切除”屏蔽门,也就是将屏蔽门打到“隔离/手动”;

所谓的“切除”就是将该屏蔽门的状态从信号的安全回路独立开来,自动信号系统不再检测该屏蔽门的状态,安全回路强制接通,此时屏蔽门门头灯变为常亮;

录像显示工作人员正在拿钥匙尝试操作该屏蔽门


5. 由于该线路是自动驾驶线路,当该屏蔽门被切除隔离后,列车收到安全回路信号后,自动动车(该条是根据视频前后推论得出);

6. 工作人员发现列车动车后,立马奔跑过去按压列车“紧急停车按钮”;

看到列车动车后,工作人员立刻过去按压紧急停车按钮,可惜为时已晚

7. 在过程中间,因为列车已启动并行驶,被夹住的乘客受到列车的外力拖拽伤害(很可能衣物也被车门夹住),屏蔽门同时受到外力而被打开;

8. 后续车站拨打120将该乘客送医,最终该乘客抢救无效死亡。

所以,该乘客直接致死原因不是掉入轨道,事实上甚至都没有机会掉入轨道,而是因为列车动车之后,人还夹在屏蔽门和车门中间而被“列车拖拽”致死。


二、谁该对此事件负主要责任?地铁设备?工作人员?还是乘客本人?

整个过程我们看到车站人员是积极在做应急处置和施救工作,所以主观上能看出他的救人心切,但客观的操作上是否规范?是否要为此承担责任?到底谁该为此担责?

作为个人,我不敢妄下结论,但有3个疑点:

1.关于设备,屏蔽门夹住的是乘客的身体,如此大的“障碍物”为什么没有检测到?为什么没能自动弹开?自动驾驶在屏蔽门方面的安全保障机制是否启动?

2.关于车站站台的工作人员,为什么没有第一时间去按压“紧急停车按钮”而是尝试将屏蔽门“切除(亦称打隔离)”?

站台的紧急停车按钮,虽然带锁,但无需开锁也可以按压

3.车站控制室的值班人员是否清楚站台发生的事情?是否在控制室内采取了紧急措施?

除此之外,我想说的是,分析乘客本人的责任并没有特别大的意义,乘客本身没有特别明显的过错或恶意举动,其次作为大运量的旅客运输系统,到了21世纪20年代,就应该导向绝对安全,无论是被动安全和主动安全,除非乘客是刻意的自杀性行为,不然都应该通过设备和人治来杜绝人员死亡事故的发生。


三、作为工作人员正确的操作应该是怎样?

地铁内部培训,站台屏蔽门车门夹人处置有句口诀就是“一按二呼三汇报”(今天上午讨论的时候,领导说这个口诀是他的原创)。

别看这种口诀只有寥寥数字,关键时刻就是用来救命的,救乘客的命,也是救工作人员自己的命,因为人在高度紧张的情况下是很难冷静理性思考的,靠的就是最原始的念头和肌肉记忆。

一按就是按压“紧急停车按钮”,人命关天的时刻,地铁司机的视线可能受影响,对讲机可能信号不好,只有这个按钮才是避免列车启动的保证;

二呼就是呼叫司机不要动车;此次事件的列车是自动驾驶,没有配置司机,那就无需这一步;但坦率地说,如果是有司机的线路,这件事大概率就不会发生。

三汇报就是向“车站控制室”汇报,车站控制室的值班员立即在车站控制IBP盘上按压“紧急停车按钮”扣车,实现双保险。

车站控制室的中央控制盘上也有紧急停车按钮

四、作为乘客遇到这种情况如何自救?平时应该如何注意安全?

首先,最该“反省和自救”的应该是地铁公司(这里没有针对具体的地铁公司),关键时刻救命的“防夹功能”如何确保不失灵?无人驾驶线路的安全设计逻辑是否要比传统线路更保守和严苛?关键时刻人员应急处置如何才能不出“原则性错误”?

其次,此次事件的当事乘客我能想象当时她本人肯定是十分无助和绝望,我们做过统计,在车站发生乘客受伤高发人群就是上了年纪的女乘客,她们大多力气小,动作较缓慢还经常携带很多行李,也许正是因此导致的赶不及下车而被夹。

换做是个年轻人,靠自己蛮力是有机会挣脱的,当然如果遇到衣物被夹,蛮力未必有用,应该果断地“脱衣保命”或“弃物保命”。

但最重要的还是希望大家(虽然大家可能会觉得是废话):灯闪铃响时,不要抢上抢下。宁可错过一趟车,不要错过这一生!

再者,我觉得还是有必要科普并呼吁一下,地铁所有的“紧停按钮”,包括站台的列车紧停按钮、扶梯的紧急停止按钮、列车的紧急制动装置等,从来没有一条法律规定是工作人员才有权利去按压,我们在遇到紧急情况、本着救人的出发点,是可以第一时间、见义勇为地去按压救人的。当然如果是因为担心被罚而没有采取行动,也无需有任何道德负担更无需承担任何责任。

除此之外,想科普并呼吁一下,地铁车站内的“紧停按钮”(站台的列车紧停按钮、扶梯的紧急停止按钮等),从来没有一条法律规定是工作人员才有权利去按压,我们作为乘客在遇到紧急情况(比如扶梯有人摔倒、人员跌落轨道)、本着救人的出发点,也是可以见义勇为地去按压救人的。当然,即使你没有采取任何行动,也无需有道德负担更无需承担责任。

【特别提醒:如果无法判断情况是否紧急或者不涉及人身安全请勿触碰。】

最后,每一个事故的发生、每一个生命的逝去对我们都应该是有警示意义的。

希望官方做好家属的慰问和善后工作,也尽快调查清楚原因。是设备的问题该整条线排查的就立马排查整治;是人员技能培训问题的就要痛定思痛,该加强培训的就果断回炉重造,该考试的就严格把关,不合格的设备和人都坚决不能“带病上岗”。

希望我们所有人能在事件中认识到其实危险和事故离我们很近,安全意识不可或缺,要更加珍惜自己与他人的生命。

愿逝者安息!

这件事,申通地铁、设计方、生产方加起来至少有99%的锅,站务员最多1%的锅,不能再多了。

我相信,只要是涉及安全的,不管你是流水线的、开飞机的、当医生的,都能支持这么一个结论:

无论站务员的操作多么错误,站务员单独一个人切除屏蔽门后,没有经过任何(其他人或他自己的)检查确认,车就能立刻自己开走,是非常离谱的一件事

这个车立刻开走,我已经不想讨论设备为什么不报警,站务员为什么违规操作之类的问题了,没什么可讨论的。站务员一定会犯错误,屏蔽门也一定会夹人,这就是整个系统逻辑设计不合理,也没做任何防呆。

这就像是你家空气开关跳闸了,你把短路的电器拔掉,那个开关自己就合上了。(感谢评论区置顶的那位童鞋 @MarioXY


我讲三个类似的事故吧。

一个数控机床出了问题,卡住了,工程师把卡着的东西掏出来,铡刀瞬间动了起来,把工程师的头切了下来。

一架飞机的左侧攻角传感器出了问题,自动驾驶根本不校对右侧另一个传感器的输入,就按左侧传感器的错误数据自动操作飞机,摔了,人死光了。

一个护士走到33床边,也不问上面的人是谁,就给他打针,结果那是病人家属而不是病人,药物过敏,死掉了。

很好笑是不是?怎么会发生这么蠢的事呢?小编也不明白为什么大家都这么蠢。

请注意,以上三件事都是真实发生过的,业内人士100%听自己的老师讲过

这就是为什么,数控机床为了防止有傻子脑袋还在铡刀下面就单手启动,要双手同时按两个离得很远的按钮;飞机的自动驾驶仪必须校对多个传感器的数值,发现不太可能的数值时要报错,把飞机交给飞行员控制,飞行员也要经常校对左右两侧仪表盘的数据;护士给人打针前要问你叫什么名字,而且必须由病人回答自己的名字,不能问你是不是XXX。

性命攸关的时候,发生故障或可能发生故障,一定要多次反复确认,设计多重保险,确保其中任何一处失效,整体仍然有效。发生故障报错,排除后必须手工确认,不能自动开始运行。自从工业化以来我们经历了无数血的教训,这申通地铁,(哔——)怎么就学不会呢???


这起事故里,正确的表现应该是:哪怕站务员A就是这么违规操作了,车也不会启动。需要另一个站务员(或车站长)B去确认A的操作正确,由B按下确认按钮,车才能动。而B手里的确认按钮的密码(钥匙)应该在C(调度等高权限人员)手里,或者由C远程授权。

航空业有个“笑话”,说拧一个钉子需要几个人?答案是三个,一个人负责拧钉子,一个人看着他拧,一个人确认他拧得没错。这其实不是个笑话,而是为了安全,必须牺牲效率。几百条人命,不能掌握在一个拧钉子的人手里,所以要掌握在互相监督的三个人手里。一个人犯错很常见,但三个人同时犯错不常见。

在这件事里,为了行车效率就不要安全了,一个小小的站务员的一个非常简单的错误,就会产生人亡事故,完全是重大设计缺陷,属于系统性风险。会发生这种事故,跟站务员本人的关系非常小。

一个正常的设计应该是:只有一个站务员、一个车站长、一个调度、一系列传感器都失效了,才有可能发生人亡事故。


我们就不看这件事的操作,看看这个设计还有什么别的风险:

a) 屏蔽门夹到了东西,但屏蔽门自己切除了自己,没有给列车停止信号。站务员跑步到紧急停车按钮前,但列车已经自动发车,乘客被拖入轨道死亡。

b) 屏蔽门坏了,站务员确实需要切除屏蔽门。但站务员被车门夹住,车门未报警。列车自动启动,将站务员拖入轨道,站务员死亡。

c) 屏蔽门没夹住人,但车门坏了,车门夹住了乘客。站务员跑步到紧急停车按钮前,但列车已经自动发车,乘客落入轨道死亡。

d) 站务员想故意搞个大新闻,或者故意杀一个人,于是按以上方法操作,乘客死亡。


申通这个风险不是一天两天了,我其实挺好奇的,他为什么到今天才发生事故啊???


我天天哔哔叨叨空中浩劫,来看看史上死亡人数最多的特内里费跑道相撞事故有几个因素共同影响:

a) 机场关闭,交通拥堵,荷航加油,泛美被荷航阻挡不能起飞(否则,两架飞机不需要在短时间内先后起飞)

b) 泛美机组不熟悉机场,走错了路,塔台要求泛美机组转弯,但该机型难以转弯(否则,泛美在荷航起飞前可转弯离开跑道)

c) 大雾(否则,荷航机组和空管都可看见跑道上的泛美飞机)

d) 荷航机长此前三个月一直在飞模拟机,模拟机里没有空管,习惯性自己给自己发起飞许可(否则,荷航机长会等待空管明确的起飞许可)

e) 空管错误使用"在起飞后,……"指令,易使机组误以为已发出起飞许可(否则,荷航机长不会误以为空管给他发了起飞许可)

f) 该机场没有地面雷达(否则,空管可知道泛美飞机仍在跑道上)

g) 最后一次通信时,荷航机组说“我们已经在起飞了”。泛美机组马上说“我还在跑道上”,空管说“好的,你等一下”。但泛美和空管同时说话,荷航机组只听到“好的”,其余均为干扰杂音,因此以为空管允许他起飞。(否则,荷航会明确知道泛美还在跑道上,可以立刻中断起飞)

h) 当时没有CRM概念,机长在公司的职位高,权威较大(否则,荷航机长不会简单忽略机械师关于泛美机组是否还在跑道上的警告)

i) 荷航机组时间不够,需要尽快起飞(否则,荷航机长可能不会那么着急,而着急可能使他更容易忽略一些必要步骤和警告)


对比一下申通这起事故:

a) 站务员操作错误,切除屏蔽门


你还不如1977年那几个人啊???

都2022年了啊,就连郑州暴雨人亡事故,都不是单因素的,怎么到申通这里还能发生单因素人亡事故啊???



对于站务员的操作,这一看就是有人驾驶的习惯跟无人驾驶不一样。。。

不知道你们坐过老的1、2号线没?站务员手上捏着一个遥控器,站台靠近尾端有一个信号灯。关门后站务员确认无夹人夹物,要按遥控器把信号灯按绿。(以前是旗语放行)

屏蔽门内侧还有一个灯条,如果屏蔽门和地铁门之间有东西,灯条就会被遮挡。

司机是要瞭望信号灯绿,灯条都能看得见,才能回司机室。你去看老线路司机的工作,他们进司机室之前,会先看站台信号灯绿,手指口呼;在屏蔽门和地铁门中间看一眼,手指口呼;进司机室,确认面板上信号也是绿的,手指口呼。(当然他们从来不口呼,只手指。我这里略过了确认道岔、行车方向等无关过程)

我有一阵子没坐这两条线路了,不知道现在这个流程还在不在。

如果夹人了,站务员有的是时间处置。只要不按绿灯不给旗语,司机根本不会进司机室,车是不会动的。即使司机准备进司机室,他瞭望发现中间有东西也不会发车。


但是15号线根本没有司机,是很纯粹的无人驾驶。所以灯条和站台信号灯都没有了。站务员能阻止发车的只有紧急停车按钮。一旦把屏蔽门切除,车自己就发出去了。


本来由司机复核站务员的操作,现在没有复核员,一个人的误操作就导致了事故。


而且,这里明明有三种简单的防呆设计就能避免错误操作导致事故,他们分别是:

a) 切除操作与手动开关门操作分开,或转动钥匙时需要先经过手动位才能到达切除位

b) 转到切除位时,切除暂时不起效,视为手动模式,自动触发紧急停车。调度或车站长二次确认后,切除方可生效,恢复发车。

c) 屏蔽门触发报警后,自动触发紧急停车,站务员排除故障后,由车站长二次确认,方可恢复发车。

但是三种设计都没有,站务员的操作是完全没有保护的。


这里的逻辑问题在于,列车因故障停在站台上,默认是发车还是停车?显然,应该是停车,而不是没人干涉就自动发车。屏蔽门出现故障已经是不安全的因素,肯定是要二次手工确认安全,交叉验证,才能发车,不能切除屏蔽门就发车。你可以不要司机,但是不能把人工允许发车这个动作也扔掉。不然你要列控调度这些人干嘛?干脆连列控调度都下岗,根据客流全自动安排发车班次,自动确定运行速度,自动探测轨道里进没进水好了。什么?隧道被淹了地铁停了人淹死了?那是设计方缺陷,我申通肯定没责任的咯。

多可笑啊。

你不能为了自动驾驶的“高效率”就放弃安全。何况,没有司机也不见得多高效率,因为上海地铁列车在站台上主要是上下客花时间,司机手指口呼要不了几秒钟的。倒是安全问题越发显著,司机一般不会在上下客没完成时就关门,除非高峰2号线根本上不完,再不关门发车后面的车就堵上了。这个(哔——)自动驾驶真的会在还有人没下去,站台上还有人要上的时候,就硬关门

我去年有事坐过15号线,还特意注意过关门时间,似乎就是单纯的读秒,时间到了就关门,因为每站关门时间一样长。而且,在小站关门时间很短。行动不便的老年人,被夹到是迟早的事。


既然有站务员的,不如还是让站务员手里捏个信号遥控器,手动确认发车,如何?这样无论怎么操作都不会出问题了,站务员总不能荒谬到在夹到人的情况下,先给绿灯信号再把屏蔽门切除吧?

如果站务员手边就有一个能给红灯信号叫停列车的遥控器,就比墙上那个不一定来得及够得着的紧急停车按钮好得多。你还要考虑到列车门信号出故障,夹人了也自动放行的可能性。本来这个校验是司机和站务员共同来做的,没有司机了,站务员要是也不方便做或者做错了,那可真是一点容错都没有了。

你不能让某一个人单独来决定是否安全,在这里就是当事站务员。人会犯错误的,只有一个人,就没有补救措施。两个人加机械,除非三个都犯错误,否则不会发生事故,如此才能最大限度确保安全。

我觉得我们既然强调安全生产,那么,不仅要允许自动系统出错,也要允许人出错。你得有这个双保险来确保只有多个系统同时失败了,才有小概率发生事故。如果仅仅站务员失误就必然会导致事故,而且站务员按照有司机的线路运营方式来操作就可能会发生事故,那么这个系统设计是有问题的。

这种系统非常的不安全

车停在站台上,最多是运营效率低一点,不会产生人员伤亡事故。但是车动起来了,就有可能会出问题。所以必须默认车是不能动的,需要人批准才能动。这个逻辑明明非常简单,我是完全无法理解上海地铁铁了心要搞这些高风险自动驾驶的。可能司机是有编制的,站务员不是吧。


固有习惯的力量是很强大的。站务员如果原本是在有人驾驶的线路上运行,刚调到无人驾驶线路上,就可能出现这种操作错误。有人驾驶线路默认红灯,需要给绿灯才放行。无人驾驶线路默认绿灯,但习惯告诉站务员,只要不按绿灯车就不动,即使绿灯,司机看到我在排障也不会发车。于是排障的时候就不会先给红灯再去排障,而是直接去排障了。绿灯信号加上没有司机就会让车动起来。

如果这件事把锅推给站务员,我作为上海人绝对不答应。